Logo Dimed
Home Il centro Servizi Assicurazioni obbligatorie Abstract Per la gestante Per lo specialista

APPARATO SCHELETRICO

redatto da: A. Di Meglio, E. Cimmino, P. Mallano

Le anomalie scheletriche rappresentano un gruppo di malformazioni ad etiopatogenesi differente; possono essere espressione di sindromi genetiche prevalentemente autosomiche recessive, di cromosomopatie, di anomalie sporadiche ovvero di deformazioni. Complessivamente tali anomalie mostrano un'incidenza di 1/500 anche se le displasie scheletriche primitive (non legate a disordini cromosomici, ad anomalie di altri apparati ovvero a deformità) sono più rare.

E' difficile poter definire l'incidenza delle displasie scheletriche, sia perché in molti casi il feto muore in utero sia perché alcune si manifestano solo dopo la nascita.
In displasie scheletriche riconosciute nel periodo neonatale vi è una prevalenza di 1,8-3,2/10000.

La nomenclatura internazionale divide le displasie scheletriche in cinque gruppi:

  • disostosi, rappresentano anomalie singole o multiple dei segmenti ossei;
  • osteocondrodisplasie, rappresentano anomalie della crescita e dello sviluppo della cartilagine o dell'osso;
  • osteolisi idiopatiche, rappresentano anomalie legate a disordine nel riassorbimento del tessuto osseo;
  • anomalie scheletriche legate a cromosomopatie;
  • anomalie scheletriche legate a disordini primitivi del metabolismo.

Lo sviluppo dello scheletro fetale si verifica tra la 4a e la 8a settimana di gestazione dal mesoderma.
I meccanismi di ossificazione sono:

  • membranoso (clavicola e mandibola), direttamente dal mesenchima senza la formazione del tessuto cartilagineo;
  • intracartilagineo o encondrale (ossa lunghe) che è il più frequente.

I quattro arti originano dalla porzione laterale del foglietto mesodermico. Dalla 6a settimana sono presenti gli abbozzi degli arti superiori e 1-2 giorni dopo anche quelli degli arti inferiori. A 7 settimane sono presenti le mani rudimentarie ed alla 8a settimana tutte le strutture scheletriche hanno una matrice cartilaginea.

L'ossificazione inizia con meccanismo membranoso alla 8a settimana a carico della clavicola.

L'ossificazione encondrale inizia nei centri di ossificazione primaria, nelle diafisi delle ossa lunghe. I centri di ossificazione secondaria compaiono quasi sempre dopo la nascita. Si è osservato che il centro di ossificazione secondario nella porzione distale del femore è già presente a 32 settimane. Alla 40a settimana sono presenti i centri di ossificazione secondari della porzione prossimale della tibia e dell'omero.

Lo studio ecografico dello scheletro fetale è eseguito agevolmente dalla 13a alla 30a settimana. Esso è difficile in un'epoca precedente ed è progressivamente sempre più difficoltoso dopo la 31a. Esso è composto di tre momenti rappresentati da:

  • la visualizzazione dei quattro arti;
  • la valutazione biometrica delle ossa lunghe;
  • il grado di ossificazione di tutte le strutture scheletriche.

Per tale motivo riteniamo utile seguire un protocollo costituito da una serie di quesiti che l'operatore deve risolvere.


"Sono presenti i 4 arti?"
Questo quesito riguarda tutti i segmenti dei quattro arti; deve essere studiato il tratto rizomelico o prossimale (femore ed omero), il tratto mesomelico o intermedio (tibia - perone e radio - ulna) ed il tratto acromelico o distale (piede e mano).
Le difficoltà maggiori sono legate al riconoscimento dell'arto distale rispetto alla sonda ecografica che è definito "arto posteriore". Condizioni come l'oligoidramnios o la gemellarità possono rendere difficile questa valutazione.

  • La patologia può interessare un intero arto definendo l'amelia, ovvero interessare più arti definendo la diamelia, la triamelia o la tetraamelia. Questi difetti sono di facile riconoscimento.
  • La patologia può interessare il segmento rizomelico e mesomelico con un segmento acromelico attaccato al tronco; questa è definita focomelia.
  • La patologia può interessare il segmento mesomelico ed acromelico con regolare segmento rizomelico; questa è definita emimelia.
  • La patologia può riguardare il solo segmento acromelico definendo l'acheiria e/o l'apodia.
  • Vi può essere un solo arto inferiore in sede mediana che definisce la sirenomelia.

In presenza di una displasia ossea bisogna studiare con attenzione il segmento acromelico. Tale valutazione è di aiuto nel definire il tipo di difetto scheletrico.

  • Può essere presente un'alterazione dell'asse tra il segmento mesomelico e quello acromelico. Tale alterazione può riguardare l'asse tra avambraccio e mano ma frequentemente riguarda l'asse tra la gamba ed il piede definendo il piede torto. Questo segno è facile da evidenziare tra la 14a e la 26a settimana ed è espressione di varie patologie quali: spina bifida, idrocefalia, displasia ossea, cromosomopatia, artrogriposi, utero malformato, oligoidramnios, gemellarità. In questi ultimi tre casi non parleremo di malformazione ma di deformazione.
  • Può essere presente un'alterazione a carico delle dita della mano. Esse sono: la sindattilia (tab.1), la polidattilia (tab.2), la clinodattila (tab.3), la ectrodattilia (tab.4) e la camptodattilia. Queste anomalie sono di difficile riconoscimento ecografico; è chiaro che tale difficoltà è maggiore se l'anomalia riguarda le dita del piede.

Tab.1: Sindattilia

Frequente in Occasionale in
Apert (con sinostosi)
Carpenter
Criptoftalmia
de Lange (secondo e terzo dito dei piedi)
Ectrodattilia
Escobar
Goltz
Holt-Oram
Jarcho-Levin
Miller
Oculo-dento-digitale (sindattilia di quarto e quinto
dito delle mani, terzo e quarto dei piedi)
Oro-facio-digitale
Pfeiffer
Poland
Polisindattilia
Pterigi poplitei
Roberts
Russel-Silver (secondo e terzo dito dei piedi)
Saethre-Chotzen
Sclerosteosi
Smith-Lemli-Opitz (secondo e terzo dito dei piedi)
Triploidia (terzo e quarto dito delle mani)
Trisomia parziale 10q
Aplasia radiale-trombocitopenia
Bloom
Cohen
Conradi-Hunermann
Down (secondo e terzo dito dei piedi)
Uso di aminopterina
Uso di idantoina
Faccia-arti
Fibrodisplasia ossificans congenita (alluce corto con sinostosi)
Hallermann-Streiff
Hay-Wells
Incontinentia pigmenti
Klippel-Trenaunay-Weber
Langer-Giedion
Laurence-Moon-Biedl
Meckel-Gruber
Neurofibromatosi
Oto-palato-digitale
Prader-Willi
Trisomia 4p
Trisomia 9p
Trisomia 13
Trisomia 18


Tab.2: Polidattilia

Frequente in Occasionale in
Carpenter Kaufman-Mc Kusick
Meckel-Gruber
Oro-facio-digitale
Polisindattilia
Townes
Trisomia 13
Bloom
Conradi-Hunermann
Goltz
Klippel-Trenaunay-Weber
Rubinstein-Taybi
Smith-Lemli-Opitz
Trisomia 4p
Trisomia parziale 10q
9p-


Tab.3: Clinodattilia

Frequente in Occasionale in
Aarskog
de Lange
Escobar
Langer-Giedion
Mohr
Roberts
Ruvalcaba
Saethre-Chotzen
Seckel
Sinostosi multiple
Down
Trisomia 4p
Trisomia 9p
Trisomia 20p
XXXX
XXXXX
XXXXY
XXY
13q-
Aniridia-Tumore di Wilms
Dubowitz
Fibrodisplasia ossificans congenita
Laurence-Moon-Biedl
Meckel-Gruber
Prader-Willi
Robinow
Rubinstein-Taybi
Steinert (distrofia miotonica)
Triploidia
Unghia-rotula
Williams
5p-
18p-


Tab.4: Ectrodattilia

Frequente in Occasionale in
Aase
Aplasia radiale-trombocitopenia
Fryns
Holt-Oram (può essere trifalangeo)
Nager
Roberts
Rothmund-Thomson
Towness
VATER (associazione)
13q-
de Lange
Uso di aminopterina
Fibrodisplasia ossificans congenita
Trisomia 18


"Stabilire il grado di displasia ossea".
Un quesito importante riguarda la biometria ed, in misura minore, la morfologia degli arti lunghi. E' importante correlare la biometria delle ossa lunghe a quelle degli altri segmenti fetali (testa, torace, addome); in presenza di arti lunghi con ridotta biometria prima di ipotizzare una displasia scheletrica dobbiamo escludere un errore di epoca del concepimento (crescita simmetrica) ovvero un ritardo di crescita intrauterino (crescita asimmetrica).
La valutazione biometrica riguarderà la sola porzione della diafisi già ossificata.

Il grado di displasia può essere:

  • Severa, che è incompatibile con la vita. Il riconoscimento può avvenire nell'iniziale II trimestre. Le displasie ossee severe sono: l'acondrogenesi, la displasia tanatofora, l'acondroplasia, la campomelia severa, l'atelosteogenesi, la fibrocondrogenesi, l'osteogenesi imperfecta tipo II, la sindrome delle coste corte polidattilia, etc. (tab.5);
  • Moderata, evidenziabile nel II trimestre ed in genere compatibile con la vita. Le displasie moderate sono: la displasia spondiloepifisaria, la ipofosfatasia, la Sindrome di Jeune, la Sindrome di Ellis-van Creveld, la Sindrome di Kniest, etc.;
  • Lieve, talvolta evidenziabile nel III trimestre e compatibile con la vita. Le displasie scheletriche lievi sono: l'acondroplasia, l'ipocondroplasia, la displasia campomelia, etc. (tab.6).

Tab.5: Displasie ossee letali

Displasia Segni ecografici
Displasia tanatofora Cranio a trifoglio (14 % dei casi), colonna vertebrale stretta, platispondilia, femore a cornetta telefonica "costante"
Acondrogenesi Demineralizzazione cranica e/o rachidea e/o idrope
Osteogenesi imperfecta tipo II Fratture multiple; fratture costali od ossa ispessite (segni variabili);
demineralizzazione ossea
Ipofosfatasia congenita Ossa sottili, delicate; fratture, demineralizzazione ossea
Displasia camptomelica Incurvamento anteriore del femore (costante), tibia, fibula pur in presenza di una loro abbastanza normale lunghezza
Condrodisplasia punctata, tipo rizomelico Epifisi punteggiate (?), brevità rizomelica, contratture, ossificazione ventrale e dorsale dei corpi vertebrali
Acondroplasia omozigote dominante Entrambi i genitori con nanismo acondroplasico; cranio a trifoglio (segno variabile). mano a tridente
Polidattilia; schisi del labbro, cisti renali (segni variabili), torace stretto


Tab.6: Grado di nanismo


Comuni Non comuni o rare
Nanismo severo Displasia tanatofora
Acondrogenesi
Osteogenesi imperfetta, tipo II
Condrodisplasia punctata, tipo rizomelico
Displasia diastrofica
Acondroplasia omozigote dominante
Displasia mesomelica
Sindrome coste-corte polidattilia
Altre rare displasie (atelosteogenesi, displasia a boomerang, displasia di la Chapelle, displasia dissegmentaria, fibrocondrogenesi, etc.)
Nanismo lieve- moderato Displasia toracica asfissiante
Acondroplasia eterozigote
Osteogenesi imperfetta tipo III
Displasia camptomelica
Displasia condro-ectodermica
Ipofosfatasia congenita
Altre rare displasie (displasia acromesomelica, displasia di Kniest, displasia metatropica, displasia spondiloepifisaria congenita, etc.)

Utile è, inoltre, la biometria e la morfologia della testa e del torace che permettono di escludere rispettivamente craniosinostosi o microcefalia ed il torace stretto (tav.7).

Tab.7: Torace stretto

Frequente in Occasionale in
Displasia camptomelica
Cerebro-costo-mandibolare
Coste corte e polidattilia
Disostosi cleidocranica
Ellis-van Creveld
Jarcho-Levin
Jeune
Melnick-Needles
Displasia metatropica
Displasia tanatofora
Trisomia 9 a mosaico
Acondroplasia
Displasia diastrofica
Osteogenesi imperfetta
Pseudoacrondroplasia (displasia spondilo-epifisaria)


"Quale segmento osseo è interessato"?
In presenza di una displasia ossea deve essere descritto il segmento osseo interessato. Si possono riscontrare casi di displasia:

  • Micromelica, che interessa tutti i segmenti ossei;
  • Rizomelica, che interessa solo il femore e/o l'omero. Di abitudine si tratta di una displasia scheletrica rara; spesso è associata a cromosomopatia.
  • Mesomelica, che interessa la tibia e/o il perone e/o il radio e/o l'ulna. Si tratta delle sindromi di Langer, di Nievergelt, di Reinhardt, di Robinow, di Werner e del nanismo micrognato.
  • Acromelica, che interessa la mano e/o il piede. E' di difficile riconoscimento ecografico.


"Valutare il grado di ossificazione".
Tale quesito riguarda sia le ossa lunghe che gli altri distretti fetali quali calvario e rachide (tab.8).

  • Si deve pensare all'acondrogenesi in presenza di una riduzione dell'ossificazione a livello del calvario e della colonna vertebrale.
  • Si deve pensare all'osteogenesi imperfecta di tipo II o alla ipofosfatasia in presenza di una ossificazione ridotta su tutte le strutture scheletriche fetali.

Si devono escludere curvature (tab.9) e/o fratture patologiche.

  • In presenza di curvature patologiche con una displasia moderata o lieve si deve pensare alla campomelia. Spesso in questa patologia vi sono i genitali ambigui.
  • In presenza di curvature patologiche, prevalentemente del tratto rizomelico, in presenza di una displasia severa, si deve pensare al nanismo tanatoforo; meno probabile che si possa trattare di una campomelia severa.

Tab.8: Cause di ipomineralizzazione

Osteogenesi imperfecta

Ipofosfatasia

Acondrogenesi


Tab.9: Cause di curvatura

Comuni Rare
Acondrogenesi
Displasia camptomelica
Ipofosfatasia
Osteogenesi imperfecta, tipo II
Displasia tanatofora
Displasia acromesomelica
Displasia a boomerang
Displasia condroectodermica
Displasia diastrofica
Displasia dissegmentale
Fibrocondrogenesi
Sindrome di Larsen
Displasia mesomelica
Sindrome Oto-palato-digitale
Sindrome di Roberts
Displasia spondiloepifisaria congenita
Atelosteogenesi
Ipocondroplasia

Lo studio di alcuni distretti ossei particolari, quali clavicola ed ileo, possono essere di aiuto nel consentire la diagnosi differenziale tra le diverse displasie ossee.
Terminato lo studio dei vari segmenti ossei, dovranno essere valutati i movimenti articolari o le eventuali posture anomale del feto; questo è necessario per escludere le artrogriposi (tab.10).

Tab.10: Rigidità articolare

Come segno fondamentale Come segno occasionale
Aracnodattilia contratturale
Artrogriposi multipla congenita
Condrodisplasia puntata
Contratture multiple tipo finnico
Distrofia osteo-condro-muscolare
Malattia di Kuskokwim
Pterigio multiplo letale
Sindrome di Marden-Walker
Sindrome di Pena-Shokeir II
Trisomia 9
Sindrome di Moebius
Trisomia 18

Nel caso in cui si sospetti una displasia ossea bisogna eseguire una descrizione dei segni ecografici riscontrati. Soltanto in alcune occasioni è possibile fare una diagnosi precisa, mentre di solito la diagnosi stessa sarà postnatale.

Infine riteniamo utile suggerire che in presenza di una displasia ossea diagnosticata in epoca prenatale bisogna eseguire:

  • un accurato studio ecografico del feto ed un'ecocardiografia, per escludere anomalie associate;
  • una consulenza genetica prenatale per stabilire se è possibile la diagnosi genetica di certezza dell'anomalia;
  • un accurato studio del prodotto del concepimento con fotografie e radiografie alla nascita ed eventuale esame autoptico (se trattasi di aborto);
  • una consulenza ortopedica infantile per cercare di stabilire, con tutte le suddette informazioni, la displasia ossea riconosciuta;
  • ed una nuova consulenza genetica per valutare il rischio di ripetibilità della displasia stessa. Tale rischio può essere del 2% nelle displasie scheletriche sporadiche ed arrivare al 25% per le displasie trasmesse con carattere AR ed al 50% in quelle trasmesse con carattere AD.

Sarà utile in presenza di una displasia rizomelica e di anomalie associate eseguire il cariotipo fetale per escludere una cromosomopatia.


© Dimed Informatica srl 2011. Tutti i diritti riservati. Termini d'utilizzo
Progetti Creativi. Graphic and Web Design