Si definisce idrope la presenza di un accumulo eccessivo di liquido nel corpo fetale, nei tessuti o nelle cavità sierose. Per essere definita idrope è necessario che almeno due distretti fetali siano interessati.
L' idrope immune è dovuta alla presenza di anticorpi circolanti materni contro antigeni eritrocitari fetali.
La definizione  idrope non immune comprende tutte le altre cause di idrope.
Alcuni autori comprendono nella definizione dell'eccessivo accumulo di liquido anche gli annessi fetali.
E' considerato edema sottocutaneo lo spessore del sottocute che supera 5 mm.
Si considera iperplacentosi lo spessore placentare superiore a 6 cm.

• circa un terzo dei casi di idrope fetale non immune viene considerata idiopatica
• molti casi di idrope fetale possono ripetersi nelle gravidanze successive
• alcuni casi di idrope fetale sono suscettibili di terapia in utero.

Per i motivi suddetti, nel tentativo di ridurre sempre più il numero dei casi di idrope definiti idiopatici, é necessario studiare attentamente il feto affetto da idrope,  sia dal punto di vista ecografico che laboratoristico.
Grannum, correlando all'ematocrito  la concentrazione delle proteine plasmatiche ha osservato che l'idrope era costantemente presente per valori di proteine totali < 3 gr/l e per concentrazioni di albumina < 2 gr/l. La somministrazione di emazie nel compartimento fetale si associava alla scomparsa dell'idrope ed al miglioramento del quadro proteico, quando il valore dell'ematocrito era superiore al 15%.

Un editoriale che si occupa di idrope  non dovrebbe essere catalogato nella sezione dedicata alle malformazioni fetali, poichè circa il 10% dei casi di idrope non è su base malformativa ma  immunologica.  Però, poichè  il medico che riscontra l'idrope fetale deve discernere se la genesi è immunologica, infettiva o malformativa è opportuno trattare questa condizione in un unico editoriale.
L'idrope  non immune fu descritta per la prima volta da Potter nel 1943.
Prima dell'introduzione della profilassi anti-D l'idrope non immune rappresentava  circa il 20% di tutti i casi. Oggi, con la notevole diminuzione dell'idrope immune, dovuta alla profilassi immunologica, l'idrope non immune rappresenta, da sola, circa il 90% dei casi. L'incidenza è di circa 1 caso ogni 3000 nati, ma sembra essere sottostimata perchè molti casi di idrope non immune esitano in aborto spontaneo precoce.

Malattia emolitica fetale

La cordocentesi ripetuta, associata a trasfusione intrauterina, presenta una mortalità del 5% circa.
I segni ecografici di idrope sono l'ascite, l'idrotorace, l'effusione pericardica, l'edema sottocutaneo, il polidramnios. A questi si aggiungono, come già detto prima, l'epato-splenomegalia, l'iperplacentosi ed il maggior diametro della vena ombelicale. L'anemia determina anche alterazioni flussimetriche.

L'ascite è uno dei segni più precoci dell'idrope. L'idrotorace e l'effusione pericardica sono segni tardivi. Inizialmente l'idrope può apparire come un piccolo strato di fluido in sede sottoepatica o nella pelvi.
Un altro segno precoce dell'idrope è il polidramnios. Ma l'ipossia fetale può determinare centralizzazione del circolo e minor apporto vascolare nel distretto splancnico dando luogo a riduzione del filtrato renale e, in rari casi, ad oligoidramnios.
Anche se  l'iperplacentosi viene definita quando lo spessore massimo placentare  è superiore a 6 cm, già valori di 4 cm sono fortemente sospetti.
In presenza di polidramnios, la placenta  può apparire compressa e non è possibile diagnosticare l'iperplacentosi.

L'edema sottocutaneo è un segno tardivo dell'idrope e non è sempre facile da rilevare.
L'epato-splenomegalia è il segno principale dell'isoimmunizzazione Rh. La formazione di focolai di eritropoiesi extramidollare provoca epatosplenomegalia. E' possibile misurare la volumetria epatica.
L'aumentato calibro biometrico della vena ombelicale è considerato segno precoce di idrope. 
E' ritenuto patologico un diametro della vena ombelicale superiore a 10 mm.
I segni flussimetrici sono rappresentati dall'aumentato circolo sul dotto venoso. Taluni autori hanno riscontrato una centralizzazione del circolo in presenza di idrope da isoimmunizzazione nell'ambito del fattore Rh. Tale dato non è stato confermato da tutti.

In un articolo di review su 804 casi di idrope non immune, Machin ha osservato l'incidenza percentuale della principale malattia determinante l'insorgenza dell'idrope.

Una classificazione dell'idrope non immune riguarda anche  il meccanismo fisiopatologico che ne è alla base, come dimostra la tabella seguente. 
In molti casi possono intervenire nel determinismo dell'idrope più fattori patogenetici.

Riteniamo opportuno adesso indicare quale deve essere l'approccio diagnostico.
La diagnosi iniziale di idrope viene sempre effettuata ecograficamente ed è posta nel terzo trimestre in oltre il 50% dei casi.
Effettuata la diagnosi di idrope può accadere che non siano necessarie altre indagini.
Il più delle volte, però, è necessario eseguire ulteriori accertamenti sui genitori o sul feto.
L'anamnesi deve essere estremamente accurata e deve valutare se esiste un rischio relativo ad alcune malattie ereditarie, se è in atto un'infezione oppure si utilizzano farmaci che possono determinare anemia fetale. Si esegue il test di Coombs indiretto per verificare l'esistenza di un'isoimmunizzazione materna ed il test di Kleihauer-Betke per valutare la quantità di eritrociti fetali passata nel circolo materno. Quest'ultimo è un test di eluizione acida basato sulla sensibilità relativa dell'emoglobina fetale ed adulta nei confronti di un acido forte. Negli eritrociti di origine materna, l'esposizione all'acido determina il passaggio di emoglobina attraverso la membrana cellulare, fenomeno che non si verifica negli eritrociti fetali. Per questo motivo, dopo fissaggio e colorazione, gli eritrociti materni appaiono come "ghost cells" non colorate e possono essere facilmente distinte dagli eritrociti fetali, intensamente colorati. Dal rapporto tra eritrociti materni ed eritrociti fetali potrà essere calcolato il volume presunto dell'emorragia transplacentare.
Dovrà essere esclusa la condizione di portatore sano di alfa talassemia, di G6PDH o di deficit di piruvato chinasi. Dovrà essere effettuata la ricerca degli agenti infettivi che possono determinare anemia fetale (soprattutto citomegalovirus e parvovirus B19).

Le indagini che riguardano il feto si dividono in non invasive ed invasive. Le prime comprendono la cardiotocografia e, soprattutto, l'ecografia. Per ecografia si intende il completamento dell'accurato esame morfostrutturale mediante integrazione con esami flussimetrici e con l'ecocardiografia.
Le indagini invasive sono l'amniocentesi e la cordocentesi. La prima trova indicazione nello studio del cariotipo fetale, di alcune malattie genetiche, nella ricerca di agenti infettivi mediante coltura cellulare o amplificazione del DNA. E' indispensabile inoltre per effettuare l'amnio-riduzione, per la valutazione del Delta OD e per stabilire la maturità polmonare mediante studio del rapporto lecitine/sfingomieline. 
La cordocentesi è indicata per la determinazione rapida del cariotipo fetale, per lo studio di molteplici malattie genetiche sospettate in base alla storia clinica o all'ecografia, per la ricerca di agenti infettivi sia mediante amplificazione del DNA che mediante ricerca delle IgM, per la valutazione dell'emocromo, del quadro proteico e delle catene emoglobiniche fetali.

La prognosi dell'idrope non immune è scadente, con una mortalità fetale compresa tra il 50 ed il 90%, ma migliora nettamente quando è possibile fare una corretta diagnosi e soprattutto quando esiste una valida terapia medica o chirurgica.
Riteniamo utile passare in rassegna le condizioni che più comunemente determinano idrope, cercando di esaminare le anomalie più frequenti, quale è il meccanismo che determina l'insorgenza dell'idrope e quali le terapie già esistenti.

• molti casi di idrope fetale si giovano di cure in utero
• molti casi di idrope fetale possono ripetersi in successive gravidanze
• molti casi di idrope fetale sono considerati idiopatici perché non si riconosce la causa.

Nella tabella seguente è riassunto lo schema di management dell'idrope fetale, che consiste essenzialmente nel riconoscimento precoce delle cause che l'hanno determinata:

In tutti i casi in cui non si riesce a porre diagnosi eziologica prenatale, se il feto muore deve essere eseguita l'autopsia.
In conclusione, una condotta clinica attiva riduce la mortalità perinatale e riduce, al contempo, il numero dei casi di idrope etichettati come idiopatici perché non siamo riusciti ad identificarne l'eziologia. Tra questi ultimi, comunque, sono numerosi quelli che non si giovano di alcun trattamento terapeutico.

• Potter EL, 1943: Universal edema of fetus unassociated with erythroblastosis.
  Am J Obstet Gynecol 46:130-134.
• De Vore GR, Mayden K, Tortora , et al, 1981: Dilatation of fetal umbilical vein in rhesus hemolytic anemia: a predictor of severe disease. Am J Obstet Gynecol 141:464-466.
• Arena S, Liberatore A, Carrera G, Riboni G, 2000: A case of non-immune hydrops fetalis with congenital cystic adenomatoid malformation of the left lung in a twin.
  Minerva Pediatr 52(5-6):307-12.
• Sohan K, Carroll S, Byrne D, Ashworth M, Soothill P, 2000: Parvovirus as a differential diagnosis of hydrops fetalis in the first trimester. Fetal Diagn Ther 15(4):234-6.
• Schleich JM, Bernard Du Haut Cilly F, Laurent MC, Almange C, 2000: Early prenatal management of a fetal ventricular tachycardia treated in utero by amiodarone with long term follow-up. Prenat Diagn 20(6):449-52.
• Fesslova V, Villa L, Nicolini U, 2000: Fetal hydrops due to a tachyarrhythmia progressing to organic pulmonary stenosis. Cardiol Young 10(2):158-61.
• Jauniaux E, Hertzkovitz R, Hall JM, 2000: First-trimester prenatal diagnosis of a thoracic cystic lesion associated with fetal skin edema. Ultrasound Obstet Gynecol 15(1):74-7.
•  Hoppen T, Hofstaetter C, Plath H, Kau N, Bartmann P, 2000: Agenesis of the ductus venosus and its correlation to hydrops fetalis. J Perinat Med 28(1):69-73.
• Whitecar PW, Moise KJ Jr, 2000: Sonographic methods to detect fetal anemia in red blood cell alloimmunization. Obstet Gynecol Surv 55(4):240-50.
• Bruni L, Maggi E, Capolino R, de Prosperi V, 1999: Non-immune fetal hydrops associated with nuchal cystic hygroma: further evidence for an autosomal recessive subtype.
  Genet Couns 10(3):271-5.
• Takeuchi K, Moriyama T, Oomori S, Masuko K, Maruo T, 1999: Management of acute chylothorax with hydrops fetalis diagnosed in the third trimester of pregnancy.
  Fetal Diagn Ther 14(5):264-5.
• Makino Y, Horiuchi S, Sonoda M, Kobayashi H, Kaneoka T, Kawarabayashi T, 1999: A case of large placental chorioangioma with non-immunological hydrops fetalis. 
  J Perinat Med 27(2):128-31.
• Plachouras N, Stefanidis K, Andronikou S, Lolis D, 1999: Severe nonimmune hydrops fetalis and congenital corneal opacification secondary to human parvovirus B19 infection. A case report.
  J Reprod Med 44(4):377-80.
• Noia G, Romano D, De Santis M, Gozzo ML, Colacicco L, 1999:Ontogeny of the fetal immune system: study on pregnancies with Rh-isoimmunization and nonimmune fetal hydrops.
  Clin Immunol 90(1):115-8.
• Ettore G, Guarnera S, Bianca S, 1998: Diagnosis and management of non-immune hydrops fetalis. Prenat Diagn 18(11):1213.
• Odibo AO, Campbell WA, Feldman D, Ling PY, Leo MV, Borgida AF, Rodis JF, 1998: Resolution of human parvovirus B19-induced nonimmune hydrops after intrauterine transfusion.
  J Ultrasound Med 17(9):547-50.
• Higby K, Melendez BA, Heiman HS, 1998: Spontaneous resolution of nonimmune hydrops in a fetus with a cystic adenomatoid malformation. J Perinatol 18(4):308-10.
• Smulian JC, Egan JF, Rodis JF, 1998: Fetal hydrops in the first trimester associated with maternal parvovirus infection. J Clin Ultrasound 26(6):314-6.
• Levine Z, Sherer DM, Jacobs A, Rotenberg O, 1998:Nonimmune hydrops fetalis due to congenital syphilis associated with negative intrapartum maternal serology screening.
  Am J Perinatol 15(4):233-6.
• Albano G, Pugliese A, Stabile M, Sirimarco F, Arsieri R, 1998: Hydrops foetalis caused by hepatic haemangioma. Acta Paediatr 87:1307-9.
• Fesslova V, Villa L, Nava S, Mosca F, Nicolini U, 1998: Fetal and neonatal echocardiographic findings in twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 179(4):1056-62.
• Trespidi L, Boschetto C, Caravelli E, Villa L, Kustermann A, Nicolini U, 1997: Serial amniocenteses in the management of twin-twin transfusion syndrome: when is it valuable? 
  Fetal Diagn Ther 12(1):15-20.
• Jauniaux E, 1997: Diagnosis and management of early non-immune hydrops fetalis.
  Prenat Diagn 17(13):1261-8.
• Bowman J, 1997: The management of hemolytic disease in the fetus and newborn.
  Semin Perinatol 21(1):39-44.
• Anandakumar C, Biswas A, Wong YC, Chia D, Annapoorna V, et al, 1996: Management of non-immune hydrops: 8 years' experience. Ultrasound Obstet Gynecol 8(3):196-200.
• Liu YC, Mai YL, Chang CC, Chen KW, Chow SN, 1996: The presence of hydrops fetalis in a fetus with congenital mesoblastic nephroma. Prenat Diagn 16(4):363-5.
• Haverkamp F, Jacobs D, Cantz M, Hansmann M, Fahnenstich H, Zerres K, 1996: Nonimmune hydrops fetalis with galactosialidosis: consequences for family planning. 
  Fetal Diagn Ther 11(2):114-9.
• Bhal PS, Davies NJ, Westmoreland D, Jones A, 1996: Spontaneous resolution of non-immune hydrops fetalis secondary to transplacental parvovirus B19 infection.
  Ultrasound Obstet Gynecol 7(1):55-7.
• Chavkin Y, Kupfersztain C, Ergaz Z, Guedj P, Finkel AR, Stark M, 1996: Successful outcome of idiopathic nonimmune hydrops fetalis treated by maternal digoxin. 
  Gynecol Obstet Invest 42(2):137-9.
• Van Hook JW, Gill P, Cyr D, Kapur RP, 1995: Diamond-Blackfan anemia as an unusual cause of nonimmune hydrops fetalis: a case report. J Reprod Med 40(12):850-4.
• Bullard KM, Harrison MR, 1995: Before the horse is out of the barn: fetal surgery for hydrops.
  Semin Perinatol 19(6):462-73. 
• Jones DC, 1995: Nonimmune fetal hydrops: diagnosis and obstetrical management.
  Semin Perinatol 19(6):447-61.
• Fairley CK, Smoleniec JS, Caul OE, Miller E, 1995: Observational study of effect of intrauterine transfusions on outcome of fetal hydrops after parvovirus B19 infection.
  Lancet 18;346(8986):1335-7.
• McCoy MC, Katz VL, Gould N, Kuller JA, 1995: Non-immune hydrops after 20 weeks' gestation: review of 10 years' experience with suggestions for management. Obstet Gynecol 85(4):578-82.
• Horibe S, Imai A, Kawabata I, Tamaya T, 1995: Fetal blood sampling in the assessment of acute nonimmune hydrops fetalis. J Med 26(3-4):183-8.
• Dommergues M, Mandelbrot L, Delezoide AL, Aubry MC, Fermont L,  et al, 1995: Twin-to-twin transfusion syndrome: selective feticide by embolization of the hydropic fetus.
  Fetal Diagn Ther 10(1):26-31.
• Jorgensen C, Andolf E, 1994: Four cases of absent ductus venosus: three in combination with severe hydrops fetalis. Fetal Diagn Ther 9(6):395-7.
• Mazeron MC, Cordovi-Voulgaropoulos L, Perol Y, 1994: Transient hydrops fetalis associated with intrauterine cytomegalovirus infection: prenatal diagnosis. Obstet Gynecol 84(4 Pt 2):692-4.
• Sharara FI, Khoury AN, 1994: Prenatal diagnosis of a giant cavernous hemangioma in association with nonimmune hydrops. A case report. J Reprod Med 39(7):547-9.
• Coulson CC, Kuller JA, Sweeney WJ, 1994: Nonimmune hydrops and hydrocephalus secondary to fetal intracranial hemorrhage. Am J Perinatol 11(4):253-4.
• Knowles S, Flett P, 1994: Multiple marker screen positivity in the presence of hydrops fetalis.
  Prenat Diagn 14(5):403-5.
• Legarth J, Lingman G, Stangenberg M, Rahman F, 1994: Umbilical artery Doppler flow-velocity waveforms and fetal acid-base balance in Rhesus-isoimmunized pregnancies.
  J Clin Ultrasound 22(1):37-41.
• Fesslova V, Bagozzi DC, Bellotti M, Stefani GS, Stefani M. Fetal hydrops due to right ventricular and tricuspid valve dysplasia. A case report. G Ital Cardiol 24(1):41-5.
• Katz VL, Kort B, Watson WJ, 1993: Progression of nonimmune hydrops in a fetus with Noonan syndrome. Am J Perinatol 10(6):417-8.
• Sameshima H, Nishibatake M, Ninomiya Y, Tokudome T, 1993: Antenatal diagnosis of tetralogy of Fallot with absent pulmonary valve accompanied by hydrops fetalis and polyhydramnios.
  Fetal Diagn Ther 8(5):305-8.
• Mahone PR, Sherer DM, Abramowicz JS, Woods JR Jr, 1993: Twin-twin transfusion syndrome: rapid development of severe hydrops of the donor following selective feticide of the hydropic recipient. Am J Obstet Gynecol 169(1):166-8.
• Oepkes D, Meerman RH, Vandenbussche FP, van Kamp IL, Kok FG, Kanhai HH, 1993: Ultrasonographic fetal spleen measurements in red blood cell-alloimmunized pregnancies.
  Am J Obstet Gynecol 169(1):121-8.
• Hirata GI, Masaki DI, O'Toole M, Medearis AL, Platt LD, 1993: Color flow mapping and Doppler velocimetry in the diagnosis and management of a placental chorioangioma associated with nonimmune fetal hydrops. Obstet Gynecol 81(5 ( Pt 2)):850-2.
• Stiemer B, Becker R, Waldschmidt J, 1993: Intrauterine meconium peritonitis. A rare cause of non-immunologic hydrops fetalis. Ultraschall Med 14(1):44-7.
• Sherer DM, Abramowicz JS, Eggers PC, Metlay LA, Sinkin RA, Woods JR Jr, 1993: Prenatal ultrasonographic diagnosis of intracranial teratoma and massive craniomegaly with associated high-output cardiac failure. Am J Obstet Gynecol 168(1 Pt 1):97-9.
• Petrou M, Brugiatelli M, Old J, Hurley P, Ward RH, et al, 1992: Alpha thalassaemia hydrops fetalis in the UK: the importance of screening pregnant women of Chinese, other South East Asian and Mediterranean extraction for alpha thalassaemia trait. 
  Br J Obstet Gynaecol 99(12):985-9.
• Achiron R, Rabinovitz R, Aboulafia Y, Diamant Y, Glaser J, 1992: Intrauterine assessment of high-output cardiac failure with spontaneous remission of hydrops fetalis in twin-twin transfusion syndrome: use of two-dimensional echocardiography, Doppler ultrasound, and color flow mapping. J Clin Ultrasound 20(4):271-7.
• Sherer DM, Miller KS, Woods JR Jr, 1991: Prenatal sonographic diagnosis of severe nonimmune hydrops in a Down syndrome fetus at 16 weeks of gestation.
  Am J Med Genet 15;39(4):458-60.
• Gudmundsson S, Huhta JC, Wood DC, Tulzer G, Cohen AW, Weiner S, 1991: Venous Doppler ultrasonography in the fetus with nonimmune hydrops. Am J Obstet Gynecol 164(1 Pt 1):33-7.