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Diabete in gravidanza


Il termine diabete mellito viene usato per designare un insieme di condizioni patologiche caratterizzate da iperglicemia. Questa può essere secondaria a difetto della secrezione di insulina, a difetto dell'azione ormonale o ad entrambi i meccanismi.
Il diabete mellito complica il 3% circa di tutte le gravidanze. Nel 90% dei casi è di tipo gestazionale, nel 10% è preesistente alla gravidanza.

Nelle prime settimane di gravidanza il metabolismo materno è influenzato dall'aumentata secrezione di estrogeni e progesterone. Questi ormoni determinano un aumento dei depositi di glicogeno ed una maggiore utilizzazione periferica del glucosio. Col progredire della gravidanza si fa più evidente l'azione metabolica ormonale: l'incremento del lattogeno placentare, della prolattina e del cortisolo determinano una ridotta tolleranza al glucosio, resistenza all'insulina, ridotta glicogenogenesi ed incremento della neoglucogenesi.

Diabete mellito gestazionale
Si definisce diabete mellito gestazionale qualsiasi forma di intolleranza glucidica che venga riconosciuta o si manifesti in gravidanza. La ricerca del diabete mellito gestazionale dovrebbe essere eseguita in tutte le gravide tra la 24a e la 28a settimana.
Requisiti che permettono di evitare lo screening sono l'età inferiore a 25 anni, il peso corporeo normale, l'anamnesi familiare negativa, l'appartenenza a gruppi etnici o razziali con bassa prevalenza di diabete.
I test di screening più impiegati sono la minicurva da carico ed il test da carico di glucosio (vedi esami in gravidanza).

Se negativo, il test va ripetuto a 28-30 settimane di gestazione. Analogamente necessita di ripetizione, un test positivo a cui faccia seguito una curva glicemica normale.
In caso di diabete mellito gestazionale la donna dovrà sottostare ad un adeguato trattamento dietetico e dovrà controllare regolarmente la glicemia. L'obiettivo è mantenere la glicemia a digiuno £ 105 mg/dl e quella due ore dopo il pasto £ 120 mg/dl. Se la glicemia eccede i suddetti valori si deve ricorrere alla terapia insulinica.
Particolare attenzione deve essere posta alle pazienti in trattamento insulinico, ipertese o con pregressa mortalità perinatale.

Diabete preesistente alla gestazione
Il controllo della gravida diabetica deve essere attento e rigoroso già prima del concepimento.
Bisogna valutare le eventuali complicanze della malattia diabetica (nefropatia, vasculopatia ed ipertensione) e ricorrere ad un'idonea terapia insulinica associandola ad un regime dietetico che consenta un soddisfacente controllo glicemico (£ 105 mg/dl a digiuno e £ 120 mg/dl 2 ore dopo i pasti). Un adeguato compenso glicemico si associa ad una riduzione della macrosomia e delle anomalie congenite.

Influenza della gravidanza sul diabete
Il primo trimestre di gravidanza è caratterizzato solitamente da un miglioramento del diabete con riduzione del fabbisogno insulinico. Dal secondo trimestre si verifica un aumento del fabbisogno insulinico, continuo e progressivo fino all'ultimo mese di gravidanza.
La retinopatia può aggravarsi.
La nefropatia difficilmente peggiora in gravidanza. Può associarsi ipertensione arteriosa.
Vi è elevata incidenza di micosi e di infezioni delle vie urinarie.

Influenza del diabete sulla gravidanza
L'incidenza di malformazioni fetali nella gestante diabetica è del 6-10% (2-5% nella gestante non diabetica). La frequenza delle malformazioni è strettamente correlata allo stato glicemico, all'iperchetonemia ed alla presenza di radicali liberi.
Le malformazioni fetali possono riguardare numerosi organi ed apparati. Le più frequenti sono le cardiopatie (difetti interventricolari ed interatriali, cardiomegalia, trasposizione dei grossi vasi), le malformazioni del sistema nervoso centrale (difetti del tubo neurale, microcefalia), dello scheletro, dei reni (agenesia, idronefrosi), dell'apparato gastrointestinale (atresia duodenale, atresia anorettale), del cordone ombelicale (arteria ombelicale singola), etc.

Macrosomia: si parla di macrosomia allorché il peso fetale alla nascita eccede i 4000 grammi o supera il 90° centile per l'epoca gestazionale. La macrosomia ha un'incidenza del 25% nelle gravide diabetiche. Se il diabete è complicato da vasculopatia e/o nefropatia vi può essere ritardo di crescita intrauterino.
Polidramnios: il polidramnios è l'aumento di volume del liquido amniotico. Si verifica in una percentuale variabile dal 3 al 30% delle gravide diabetiche e può essere causa di parto pretermine.

Il parto pretermine presenta una frequenza del 13% nella gravida diabetica con polidramnios e del 6,1% nella gravida diabetica senza polidramnios.
Aborto e natimortalità: uno scarso controllo del diabete in periodo preconcezionale e nei primi mesi di gravidanza si accompagna ad un tasso d'aborto quasi doppio rispetto a quello delle gravidanze non complicate da diabete.
Ipertensione: l'incidenza varia dal 15 al 30% delle gravide diabetiche ed è più elevata nelle donne scompensate, vasculopatiche e nefropatiche.

Parto pretermine: complica il 30% delle gravidanze diabetiche. Le cause sono ascrivibili a scarso controllo glicemico, rottura prematura delle membrane, macrosomia fetale e polidramnios.
Complicanze neonatali: ipoglicemia, prematurità, ritardo della maturità polmonare, ipocalcemia, iperbilirubinemia, poliglobulia, emorragia cerebrale, ipomagnesemia, asfissia e mortalità neonatale.

Sorveglianza della gestante diabetica
Controllo quotidiano e ripetuto della glicemia.
Valutazione dell'emoglobina glicata (Hb1c).
Controllo periodico degli indici metabolici (colesterolemia, trigliceridemia, chetonemia, QPE) e della funzionalità renale (azotemia, creatinemia, uricemia, esame urine, proteinuria delle 24 ore e clearance della creatinina).
Controllo del peso.
Controllo della dieta anche mediante l'eliminazione degli zuccheri semplici (marmellata, miele, dolciumi, bevande zuccherate) e di alcuni frutti (banane, uva, cachi, fichi) nonché l'assunzione di fibra alimentare in grado di modulare la glicemia basale e post-prandiale.

La dieta deve essere personalizzata in base alle abitudini del soggetto, all'attività fisica ed all'eventuale terapia. Le calorie giornaliere devono essere suddivise in tre pasti principali più 1-2 spuntini. Ogni pasto deve contenere la dose adeguata di carboidrati.
In caso di sovrappeso è utile una dieta ipocalorica per controllare la glicemia, per ridurre eventualmente la terapia insulinica e migliorare la trigliceridemia. È tuttavia opportuno evitare diete sotto le 1200 calorie.

La valutazione ecografica consentirà:

  • la datazione della gestazione nel corso del primo trimestre
  • lo studio morfologico fetale
  • lo screening del rischio di gestosi mediante valutazione flussimetrica delle arterie uterine
  • lo studio del cuore fetale (ecocardiografia)
  • la valutazione della crescita fetale (rischio di macrosomia)
  • la valutazione del volume del liquido amniotico (rischio di polidramnios)
  • la verifica delle dimensioni della placenta (possibile iperplacentosi)
  • l'emodinamica feto-placentare (studio delle flussimetrie fetali)

A partire dalla 26a settimana di gestazione i controlli ecografici diverranno più frequenti (ogni 3-4 settimane).
Dalla 34a settimana si eseguirà l'esame cardiotocografico.

Epoca e modalità del parto
Modalità ed epoca del parto si scelgono dopo un'attenta valutazione clinica che deve tener conto della biometria fetale, dei diametri del bacino materno, della qualità del controllo glicemico, della comparsa di complicanze e del benessere fetale.
Previo controllo della maturità polmonare fetale, il parto sarà espletato a 38 settimane nelle gravide metabolicamente scompensate, in quelle affette da ipertensione oppure con feto macrosoma, con IUGR o con polidramnios.
In caso di preeclampsia severa, di severa compromissione fetale e/o materna si ricorrerà al parto pretermine.

Se i controlli clinico-metabolici e strumentali danno risultati soddisfacenti si può attendere l'avvento del travaglio spontaneo.
Poiché nel diabete gestazionale la macrosomia fetale è frequente (20%) è importante la previsione ecografica del peso. Il taglio cesareo è indicato allorquando il peso presunto è superiore a 4000 grammi.
Se si opta per il parto spontaneo è necessario controllare spesso la glicemia durante il travaglio, in modo da mantenere un buon compenso glicemico.


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